企業(yè)郵箱
第四節(jié) 水腫滲出期護理技術(shù)
作者：徐榮祥 出版社：中國科學技術(shù)出版社 發(fā)行日期：2009年7月1初期中小面積燒傷病人
如無消化道癥狀，早期可給燒傷飲料口服。燒傷飲料的配制方法：氯化鈉03g、碳酸氫鈉015g、葡萄糖粉04g，加水至100mL。
2大面積燒傷
應盡早建立靜脈通道，及時補液，并準確記錄出入量。大面積燒傷因劇烈疼痛、突發(fā)創(chuàng)傷和大量血漿樣液體外滲，易導致休克。病人常表現(xiàn)煩躁不安或神志不清，口渴，脈細速，血壓下降，肢端厥冷，尿少甚至無尿等。此期應嚴密觀察，加強護理。
3臨床護士應掌握燒傷護理常規(guī)內(nèi)容
(1)清潔整頓大面積燒傷或頭面部燒傷后要常規(guī)剃除毛發(fā)，清潔健康皮膚，用棉簽蘸消毒溶液將鼻腔、耳廓等處分泌物清除干凈，并將指甲剪短。
(2)每2～4小時測定體溫、脈搏、呼吸，如有異常及時報告醫(yī)師；對有吸入性損傷患者及時吸氧，維持呼吸道通暢，準備氣管切開包。
(3)準確記錄特護記錄包括創(chuàng)面變化，胃腸道癥狀，尿液顏色，pH值，痰液，精神狀態(tài)，分別記錄傷后第1個8小時、第2個8小時、第3個8小時及第2個24小時出入量等。
(4)采集各項標本，做到準確、無菌，符合要求。
(5)做好多管道護理工作，可作特殊標記以備忘。
(6)協(xié)助家屬做好飲食等生活護理。
水腫滲出期專科護理內(nèi)容：①熟悉病室，保持安靜，治療、護理集中進行；做好保暖，室溫保持在32～36℃；②嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、神志、尿量、尿色的變化，觀察末梢循環(huán)、煩渴癥狀有無改善；③有頭、面、頸燒傷，吸入性損傷未行氣管切開者需密切觀察呼吸，準備好氣管切開的一切用物；④迅速建立靜脈通道，確保輸液通暢，根據(jù)24小時總量及病情需要，安排補液，做到晶、膠體交替輸入，水分平均輸入；⑤留置導尿，準確記錄每小時出入水量，觀察尿的色、質(zhì)、量，有血紅蛋白尿和沉淀出現(xiàn)，應通知醫(yī)師，及時處理，防止急性腎小管壞死?？筛鶕?jù)尿量調(diào)節(jié)輸液的速度和種類。當發(fā)現(xiàn)少尿或無尿時，應先檢查導尿管的位置，有否堵塞、脫出，檢查時需注意無菌操作；⑥患者出現(xiàn)煩渴時，查明原因，不應無限滿足患者不斷喝水的要求，否則可造成體液低滲，引起腦水腫或胃腸道功能紊亂，如嘔吐、急性胃擴張等；⑦注意保護創(chuàng)面，四肢適當約束，保持創(chuàng)面有MEBO濕潤，避免污染；⑧煩躁患者，檢查原因，有無呼吸道吸入性損傷。如為血容量不足引起，加快補液速度；如疼痛引起，在血容量充足的情況下應用冬眠藥物，密切觀察呼吸、心率，禁忌翻身和搬動；⑨對有心力衰竭、呼吸道燒傷、老年人或小兒，在補液時須特別注意速度，勿過快，必要時用輸液泵控制滴速，防止短時期內(nèi)大量水分輸入。口、鼻腔或氣管套管內(nèi)有大量泡沫樣痰，呼吸困難，要警惕肺水腫發(fā)生；⑩高熱、昏迷、抽搐，多見于小兒，尤其有頭面部深度燒傷者，要加強觀察，及時處理。
【護理技術(shù)】
1入院后的護理
必須做好及時搶救和準備工作
（1）保持呼吸道通暢尤其是頭面部燒傷或頭面部燒傷雖不明顯，但有吸入性損傷者，做好氣管插管。氣管切開及氧氣吸入的物品準備，并特別要注意準備各種型號的氣管套管。及時清理口腔分泌物，保持口腔清潔防止窒息。如吸入性損傷出現(xiàn)聲嘶及一度呼吸困難時，可用地塞米松5mg+慶大霉素8萬單位+2%利多卡因1mL天突穴封閉，每日一次，共3～5次。如出現(xiàn)二度以上呼吸困難，要立即進行氣管切開。
（2）保暖大面積燒傷早期，由于創(chuàng)面水腫蒸發(fā)，大量熱量喪失，患者均有胃寒，合適的溫度才能使患者創(chuàng)面的MEBO由膏態(tài)變?yōu)橐簯B(tài)進而發(fā)揮MEBO在創(chuàng)面的自動引流作用，故必須做好保暖工作，要求保持室溫在32～36℃，必要時備烤燈、烤架、電加熱器等。
（3）生命體征的監(jiān)測與記錄大面積燒傷休克期病情變化急驟，而且生命體征（T、P、R、BP）變化常是病情變化的先兆，故嚴重大面積燒傷病人2～4小時要測一次T、P、R、BP，必要時15～30分鐘一次，并記在特護記錄單上。測血壓時，如上肢有燒傷，應用無菌油紙將氣囊?guī)c創(chuàng)面隔開測量。
（4）建立靜脈通道一般以靜脈穿刺為主，如患者周身表淺靜脈處燒傷或傷情嚴重必須快速補液者，應立即進行靜脈或建立中心靜脈插管，并要注意不能因靜脈穿刺時間（為尋找或顯露淺靜脈穿刺）而耽誤補液。靜脈插管應選用適當型號的硅橡膠管以減少對靜脈壁的刺激及防止靜脈炎的發(fā)生。
（5）留置尿管留置導尿管宜選用硅橡膠氣囊導尿管，以解決MEBT或會陰部燒傷時尿管難以固定的問題。留置導尿時要準確記錄每小時尿量及測尿比重及pH值，并觀察有無血紅蛋白尿或血尿。
（6）休克期體位除吸入性損傷和嚴重頭面部燒傷可半臥位外，原則上取平臥位，頭部抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，并避免不必要的搬動和翻身。頭、面、頸部和軀干上部嚴重燒傷者休克期禁忌俯臥，以防體位性喉頭水腫或咽壁水腫軟組織塌陷，造成窒息。
2常規(guī)補液的護理、輸液種類
（1）每日晶體液生理鹽水，復方氯化鈉，5%葡萄糖氯化鈉溶液，平衡鹽溶液（復方林格氏液或1份生理鹽水和1份125%碳酸氫鈉液制成的平衡鹽），碳酸氫鈉，乳酸鈉溶液等。相對平衡鹽溶液制備：5%碳酸氫鈉50mL+5%葡萄糖150mL+09%生理鹽水400mL。其所含電解質(zhì)濃度與細胞外液相近似稱之為相對平衡鹽溶液，如用量較大時可參照上述配方按比例增加便可。
（2）每日膠體液新鮮冰凍血漿，全血，人體白蛋白，各種代血漿等。
（3）每日基礎(chǔ)水溶液5%～10%葡萄糖溶液。
（4）輸液原則原則：①晶體、膠體、水分交替輸入。成人按200～250mL為單元交替補入，小兒按50～100mL為單元交替補入；②對大面積深度燒傷早給強心藥，如西地蘭；③尿少或有血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿者要早給利尿合劑以擴張腎血管、堿化尿液和沖刷腎小管，防止血紅蛋白或肌紅蛋白阻塞腎小管導致急性腎衰的發(fā)生。
3每日補液計劃
MEBT/MEBO補液量(濕潤保水)與傳統(tǒng)療法(干燥燒烤)不同，特點如下：初期(休克期)每日補液量=生理需要量(水分)+額外喪失量(膠晶體)。
（1）每日的額外喪失量（膠晶體）=燒傷面積%（Ⅱ~Ⅲ度）×kg體重×10mL，其中晶膠比為1∶1或2∶1。
（2）每日生理需要量估算（水分）=A×100mL+B×50mL+C×20mL。說明：①A項是指第一個10kg體重需水100mL/（kg•d）；②B項是指第二個10kg體重需水50mL/（kg•d）；③C項是指其余每kg體重需水20mL/（kg•d）。
（3）注意①大于65歲C項應改為15mL/（kg•d）；②嬰兒及兒童體重<10kg，日需水量按實際體重（kg）×100mL算，無B項和C項；③體重< 20kg，按A（kg）×100mL+其余體重（kg）×50 mL計算，無C項；④若兒童體重≥25kg,日需水量為：10kg×100mL+10kg×50mL+5kg×20mL;⑤每日尿量維持10mL/（kg•h）體重。并應在開始輸液時，就按10mL/（kg•h）體重尿量調(diào)整補液量，不必等第一個24小時結(jié)束后再做調(diào)整；⑥每日補液量連用2日，第三日根據(jù)病情和尿量膠晶體液適當減1/2量，水分的量不變；⑦液化期輸液量計算（50%TBSA為例）可簡化為成人基礎(chǔ)需要量×2。成人基礎(chǔ)需要量=5%～10%GS 1 500mL；5%GNS 500mL；10%KCl 30～40mL。
（4）補液計劃的落實①如重癥燒傷、休克病人或延遲復蘇者先以10～20mL/kg（平衡鹽或2∶1液）于05～1小時內(nèi)輸完，或75%NaCl液50mL 3～5min注完，間隔15～30min重復，4小時達400mL停用，間隙期間用平衡鹽液維持，用時加溫到37℃；②上述所用液體量需從總量中扣除，剩余晶膠體總量的1/2量在前8小時輸完，余量后16小時平均輸入；③生理需要量/24小時內(nèi)平均輸完；④輸液速度計算（滴數(shù)/分）：輸液總量（mL）÷2=第1個8小時量（mL）；第1個8小時量（mL）÷8= mL/h；mL/h÷4=滴數(shù)/分。其余1/2量在后16小時平均輸入（計算方法同上）。相反，若已知滴數(shù)/分×4（60÷15）=mL/h。有條件的也可使用輸液泵調(diào)整液體輸入的速度和量。
（5）輸注葡萄糖滴速人體葡萄糖的利用率為6mg/(kg•min)左右，如果輸注速度過快，葡萄糖總量超過腎糖閾值，多余的糖將在肝內(nèi)儲存造成脂肪浸潤或高血糖甚至高滲性非酮性昏迷等并發(fā)癥，因此胃腸外營養(yǎng)中最佳的葡萄糖輸注速率為47～68mg／min，輸入糖總量為產(chǎn)熱量的45%～55%。
（6）膠體液輸入膠體滲透壓指存在于血管內(nèi)能吸引水分進入血管的壓力，膠體滲透壓的高低，主要由血漿中的蛋白所決定。治療燒傷時膠體液應首選冰凍血漿，借以補充因創(chuàng)面滲出而丟失的血漿蛋白。其次可以用右旋糖酐、羥乙基淀粉(706代血漿)等暫時替代。后兩藥的作用時間短暫只能起暫時性擴容作用，且干擾血小板凝血機能，故每日用量不應超過1 000mL。全血也屬膠體液，但全血含紅細胞，而淺度燒傷病人主要丟失的是血漿蛋白，因此除大面積深度燒傷損害多量紅細胞時可應用全血外，一般不主張輸注全血。
（7）輸液原則先晶后膠，先鹽后糖，先濃后淡，先快后慢、交替輸入。
4輸血護理
（1）輸血前①由兩位護士仔細核對血型、姓名、性別、年齡、住院號、科別、床號、血型交配單；②入院后已輸過血者應核對以前的血型。
（2）注意血站的采血日期。
（3）領(lǐng)血時檢查有無溶血、顏色異常、血漿有無混濁及絮狀物，若有疑問需查明原因，切勿草率輸入。
（4）袋內(nèi)血液不可用力震蕩，全血滴入過程中應使袋中血細胞與血漿混合，如有血細胞沉淀應輕緩搖勻。
（5）血液中不加入其他藥物或液體，許多有藥理作用的物質(zhì)都能使紅細胞膜的通透性發(fā)生改變，而且血中加入任何其他物質(zhì)都有增加細菌污染的可能。因此，原則上血中不得加藥。
（6）不可在同一輸液管內(nèi)給予鈣劑，如10%葡萄糖酸鈣，否則能產(chǎn)生凝塊，阻塞針頭；不可與高滲鹽水混在一起滴入，否則可引起紅細胞的破壞。
（7）嚴格掌握輸血速度比輸血量更重要，以每分鐘40滴為宜。輸血過多或過快，可引起血循環(huán)負荷過重，出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥。
（8）嚴密觀察有無輸血反應①如溶血反應、發(fā)熱反應等，有反應者，應根據(jù)反應的程度，立即減緩或停止輸血；②判斷情況采取必要的處理措施，并填寫輸血反應單；③在溶血反應和懷疑輸污染血引起嚴重反應的病例，應將血及患者血標本送化驗室重作血型鑒定，交叉配對試驗和細菌培養(yǎng)。為此，每個血袋內(nèi)均勻遺留少量全血以備核對；直至等待輸血后數(shù)小時患者未出現(xiàn)嚴重反應時才可將血袋丟棄。
（9）輸血前必須將輸血器內(nèi)氣體排盡，檢查輸血管有無漏氣?？焖偌凹訅狠斞獣r，必須有專人在旁觀察，嚴防空氣栓塞發(fā)生。
5監(jiān)測指標
合理補液的監(jiān)測指標，補液估算公式的量只能作為參考，臨床上主要通過以下監(jiān)測指標調(diào)整合理的補液種類、補液量和補液速度。防止輸液過度或輸液不足，以減少并發(fā)癥。
（1）尿量如腎功能正常，尿量一般能反映內(nèi)臟灌流情況，是最簡單、較靈敏監(jiān)測輸液效果的標志，成人30～50mL/h（小兒10～20mL/h），表示有較佳的內(nèi)臟器官血流。①尿少時要首先排除尿路的機械堵塞。尿量持續(xù)較少時，在排除尿路的機械堵塞原因后，要鑒別其原因；②尿少而血壓低時，表示血容量不足，宜補充膠體；③尿少而血壓正常時，表示缺水、缺鹽，宜補充水分及電解質(zhì)液；④并嚴密觀察，注意發(fā)生急性腎功能衰竭的可能；⑤尿有血紅蛋白或肌紅蛋白的病人，應增加尿量每小時80～100mL為宜；⑥對老年人、心血管疾患或合并腦外傷的病人每小時尿量適當偏低。
（2）燒傷病人最常用的利尿劑有下列3種①20%甘露醇，常用量為05～10千克/次，必要時每6～8小時一次，應用后3小時內(nèi)的尿量應比輸入的溶質(zhì)性利尿劑多，否則應警惕急性腎功能不全。能增加血漿滲透壓，增加血流量，在腎小管內(nèi)不吸收或吸收不全，流經(jīng)腎小管時可攜出水分，從而稀釋毒物并起到機械性洗滌腎小管的作用；②利尿合劑配方：10%葡萄糖溶液500mL+普魯卡因10g+安鈉咖05g+維生素C 15g，該合劑對燒傷后因腎血管痙攣引起的少尿效果較好；③速尿，用量5～10mg，防止排尿過多，引起低血壓，無效時再予20～40mg，阻止近曲小管對鈉、水的重吸收，從而產(chǎn)生利尿作用，特點是作用強，顯效快，燒傷休克期一般不用，只是在溶質(zhì)性利尿劑和利尿合劑無效時方可選用。反復應用時一定要防止水電解質(zhì)紊亂，當發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)乏力、惡心、嘔吐、腹瀉時應及時停藥。
（3）精神狀態(tài)病人安靜，神志清楚，合作，無煩渴，表示補液適當，腦循環(huán)灌注良好；反之，則表示血容量不足，如煩躁不安、譫妄、嗜睡、昏迷，表明補液不足所致腦缺血、缺氧，應加快補液速度，或給予血管活性藥，以改善腦循環(huán)血液灌注。如病人有煩躁不安，頭痛等癥狀時，應警惕腦水腫的發(fā)生。
（4）口渴為燒傷后常見的臨床癥狀，原因復雜，雖與血容量不足和脫水有關(guān)，但是燒傷病人的口渴甚難緩解，即使輸液使休克平穩(wěn)時也難以使之消除。因此，口渴一般能反映血容量不足的嚴重程度，但不能據(jù)以作為調(diào)整補液速度的指標。否則有補液過量的危險。
（5）周圍循環(huán)末梢循環(huán)能較敏感地反映組織灌流。皮膚黏膜蒼白，肢端發(fā)涼，甲床顏色變淡和毛細血管充盈時間延長，考慮補液不足，休克未糾正；若肢體溫暖，皮膚黏膜顏色紅潤，靜脈和毛細血管充盈良好，是補液適當?shù)谋憩F(xiàn)。
（6）心率和血壓雖不是準確可靠的監(jiān)測指標，但維持穩(wěn)定很重要。如波動較大，表示休克未能很好控制。血壓一般收縮壓應維持90mmHg以上，脈壓維持在20mmHg以上，心率120次/分鐘以下。雖然血壓正常不能排除組織血流灌注不良，但血壓下降則已是休克較嚴重的表現(xiàn)，如收縮壓低于90mmHg，心率大于120次/分，表示補液量不足，應加快補液。
（7）呼吸正常呼吸平穩(wěn)，節(jié)律均勻，每分鐘20次左右。血容量不足及煩躁時，呼吸增快，增快的幅度與脈率成正相關(guān)，加快補液速度后可緩解。但呼吸不平穩(wěn)并非休克特有癥狀，如發(fā)現(xiàn)呼吸不穩(wěn)，必須分析原因，及時去除病因，力求其平穩(wěn)。呼吸道燒傷者氣道濕化的方法：①注射用水或生理鹽水內(nèi)加入有效抗生素從氣管切開處滴入，滴速以病人不咳嗽為原則，一般約05～08mL/min(7～12滴/分鐘)；②熱蒸汽直接吸入；③霧化吸入。霧化液的配制方法：1%潔霉素100mL+異丙腎上腺素20mg+強的松龍25mg，每4～6小時一次；或生理鹽水100mL+慶大霉素4萬單位+α糜蛋白酶15mg+氫化可的松100mg，每4～6小時一次。
（8）根據(jù)紅細胞壓積、血紅蛋白和紅細胞計數(shù)可了解血液有無稀釋和濃縮，以指導補液。
（9）根據(jù)血清總蛋白及白蛋白測定可了解患者血液膠體滲透壓狀況；行血清電解質(zhì)，尤其血清鈉的測定，可了解患者目前血液及體液的晶體滲透壓狀況；通過了解血液膠體及晶體滲透壓狀況對選擇補充液體的種類具有指導意義。
（10）有條件時行血氣分析可準確了解組織的缺氧狀況及體液的酸堿平衡情況，對補液療法有指導作用。
（11）有條件進行血流動力學監(jiān)護是目前監(jiān)測和防止休克較準確的指標，一般可測定中心靜脈壓：正常維持在8～12cm水柱。中心靜脈壓低，尿量少，表示血容量不足，應加速補液；如中心靜脈壓升高尿量增多，可能為補液已足或過量，宜減慢補液；如中心靜脈壓很高，但尿量及少可能有腎臟或心臟功能不全。
(12)詳細記錄準確記錄24小時出入水量，嚴重大面積燒傷由于液體大量從創(chuàng)面喪失和進入第三間隙，極易發(fā)生水與電解質(zhì)平衡的紊亂，故應準確地記錄出、入水量，每24小時統(tǒng)計一次，以糾正水、電解質(zhì)紊亂的參考指標。休克期的出入量，應從傷后開始計算，包括傷后入院前的出入量，一并統(tǒng)計在內(nèi)。每小時測血壓、脈搏、呼吸、尿量各1次，注意尿的色澤并記錄。如發(fā)現(xiàn)病人有異常變化，應立即報告醫(yī)師，采取相應措施。
6飲食護理
嚴重燒傷休克期的病人，在第一個24小時內(nèi)除給少量燒傷飲料口服外，不宜進其他食物。第二個24小時如病情平穩(wěn)，則易飲米湯、菜湯、面湯及少量牛奶等，以清淡飲食，少量多餐為主。燒傷病人早期常感口渴，若已按計劃輸入液體量，則不宜任意滿足病人的要求，以免引起胃擴張和體液低滲、腦水腫等并發(fā)癥。如無禁忌，可給予少量燒傷飲料。有腹脹及反復嘔吐者，及早進行胃腸減壓，防止急性胃擴張。使用冬眠藥物時，應注意血容量變化，切忌抬高頭部，避免翻身，以防體位性低血壓。
【注意事項】
治療休克具體措施：
1一般緊急措施
迅速脫離致傷環(huán)境；使病人保持合理臥位，即頭和軀干部抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°；注意保持安靜，減少搬動次數(shù)；保持呼吸道通暢并持續(xù)吸氧；抗?jié)B出；應用鎮(zhèn)靜藥物解除燒傷引起的疼痛刺激和煩躁情緒。
2擴容
強心、擴容恢復血容量，是休克的根本性治療措施。休克時間愈長，癥狀愈嚴重，需要的治療措施就愈多，休克越難糾正。目前是根據(jù)尿量調(diào)節(jié)輸液的速度和種類。
3糾正酸堿失衡
由于休克期間機體代謝不全，氧和血灌流不足，組織在缺氧同時還存在不同程度的酸中毒，因此應及時根據(jù)生化檢驗指標確定酸堿失衡性質(zhì)，并對癥治療。
4維持水及電解質(zhì)平衡
對不能進食患者，或延遲復蘇者，要補足生理需要量及繼續(xù)喪失量和累積丟失量。
5慎用皮質(zhì)類固醇藥物
適用于嚴重燒傷休克。作用：①阻斷α受體興奮作用，使血管擴張。降低周圍血管阻力，改善微循環(huán)；②增強心肌收縮力，增加心排出量；③保護細胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂；④增進線粒體功能，防止白細胞凝集；⑤促進糖原異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，有利于減輕酸中毒。其用法主張早期大劑量，一般1～2次即可。如甲基強的松龍30mg/kg或地塞米松1～3mg/kg，溶于10%葡萄糖靜脈滴注，一次滴完。
6應用血管活性藥物
根據(jù)休克類型、臨床表現(xiàn)及監(jiān)測指標，可使用血管收縮劑或血管擴張劑。目前多使用血管擴張劑，以解除小動脈小靜脈痙攣，關(guān)閉短路動脈，疏通微循環(huán)，增加組織灌流量和回心血量。
7保護各臟器功能
由于休克引起臟器繼發(fā)性損害，因此抗休克治療同時須注意各臟器功能的保護，避免一切有損傷該臟器的治療措施，選用一些能促進該器官的血循環(huán)，改善其代謝的藥物；低氧血癥時疑有肺功能不全者可氣管插管用呼吸器維持呼吸，同時解決氣體交換等問題。
8控制和預防感染
嚴重的感染可引起或加重休克，而休克時機體反應能力下降，又容易使感染加重或擴散。因此應及時MEBT/MEBO治療，以正確處理開放性創(chuàng)口及創(chuàng)面，并選擇使用大劑量有效、廣譜抗生素預防和控制感染。