北京市豐臺(tái)區(qū)南苑醫(yī)院燒傷創(chuàng)瘍外科 申景芳 陳永翀 林澤明

　　臨床上，糖尿病慢性皮膚潰瘍是糖尿病的主要并發(fā)癥之一。在糖尿病慢性皮膚潰瘍中糖尿病足部潰瘍最為常見。大面積皮膚潰瘍創(chuàng)面的存在，可影響機(jī)體的代謝、營(yíng)養(yǎng)和免疫功能，因此如何促進(jìn)創(chuàng)面愈合、封閉創(chuàng)面，已成為臨床研究的重要課題。近一年內(nèi)，我科對(duì)29例糖尿病慢性皮膚潰瘍患者在采用皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)配合美寶濕潤(rùn)燒傷膏治療創(chuàng)面的同時(shí)，實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)措施，取得了滿意療效?，F(xiàn)將治療過(guò)程報(bào)告如下。
　　臨床資料
　　本組糖尿病慢性皮膚潰瘍患者共29例64處創(chuàng)面，其中男16例、女13例，年齡37歲～91歲，平均年齡59.5歲。糖尿病病史：5年～10年的5例，11年～20年的11例，21年～30年的9例，超過(guò)30年的4例。創(chuàng)面位置：足部32處、髖部13處、小腿部9處、骶尾部7處，其他3處。創(chuàng)面大?。?.0厘米～5.0厘米（長(zhǎng)徑）×1.0厘米～5.0厘米（寬徑）的19處，5.0厘米～10.0厘米（長(zhǎng)徑）×5.0厘米～10.0厘米（寬徑）的27處，8.0厘米～12.0厘米（長(zhǎng)徑）×12.0厘米～19.0厘米（寬徑）的18處。Wagner分級(jí)：0級(jí)的0處，Ⅰ級(jí)的0處，Ⅱ級(jí)的0處，Ⅲ級(jí)的19處，Ⅳ級(jí)的24處，Ⅴ級(jí)的21處。
　　治療方法
　　創(chuàng)面治療與護(hù)理 針對(duì)感染的控制與預(yù)防，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)、創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果、血常規(guī)情況，結(jié)合患者體溫，有針對(duì)性地使用對(duì)G＋和G－菌敏感的抗生素，進(jìn)行抗感染治療。對(duì)于老年患者和肝腎功能不全的患者，適當(dāng)減少抗生素的劑量，選擇每日1次或分次給藥，維持穩(wěn)定的血藥濃度，且減少對(duì)肝腎的毒性，保護(hù)和維持好臟器功能。堅(jiān)持正確的傷口處理，對(duì)創(chuàng)面及時(shí)切開引流、清創(chuàng)等。大量滲液是細(xì)菌生長(zhǎng)的培養(yǎng)基，按照傷口處理的原則，感染控制非常重要，應(yīng)及時(shí)切開引流、開放創(chuàng)面和保持引流暢通，并分批分次地清除創(chuàng)面壞死組織。對(duì)創(chuàng)面采用皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)包扎療法治療，即每次清理完創(chuàng)面后，在創(chuàng)面上涂抹美寶濕潤(rùn)燒傷膏，厚約2毫米，再覆蓋2層～4層美寶濕潤(rùn)燒傷膏紗布，以及2厘米～3厘米的棉墊后行包扎固定。根據(jù)創(chuàng)面的滲出情況，每日換藥1次～2次。對(duì)潰瘍局部護(hù)理采取以下干預(yù)措施：避免潰瘍部位負(fù)重、受壓，患者在床上使用燒傷護(hù)架支撐棉被，創(chuàng)面局部采用棉墊做墊襯，并讓其穿寬大、松軟的鞋。對(duì)發(fā)生在髖部及骶尾部的潰瘍，讓患者采取側(cè)臥，每2小時(shí)～4小時(shí)翻身一次，經(jīng)常變換體位避免局部受壓。對(duì)于糖尿病足部潰瘍患者，讓其抬高患肢20度～30度，減輕潰瘍部的壓力。每日按摩足部3次～5次，每次10分鐘左右，促進(jìn)足部末梢血液循環(huán)，同時(shí)讓患者在床上進(jìn)行肢體伸展和屈曲活動(dòng)，雙下肢直腿抬高，足踝伸屈3分鐘～5分鐘/次，每次堅(jiān)持5秒～10秒，每天4次，分早、中、晚、睡前練習(xí)。此舉可促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防下肢靜脈血栓。
　　病情觀察 對(duì)于清創(chuàng)術(shù)后患者，每日觀察創(chuàng)面、肢端循環(huán)、感覺、腫脹、顏色、溫度及足背A動(dòng)脈搏動(dòng)等情況，并記錄詳情，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。
　　營(yíng)養(yǎng)支持與飲食護(hù)理 感染創(chuàng)面的存在會(huì)消耗較多的蛋白質(zhì)，糖尿病慢性潰瘍患者在多數(shù)情況下合并低蛋白血癥、貧血等營(yíng)養(yǎng)不良性疾病，需要更多、更合理的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。對(duì)于吞咽困難的患者，下鼻飼管給予能全力500毫升鼻飼，每天4次，配合米湯、牛奶等流食以增加營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于食欲差的患者，根據(jù)病情適當(dāng)給予靜脈補(bǔ)充能量合劑、氨基酸、脂肪乳劑。對(duì)于飲食正常的患者，責(zé)任護(hù)士要與其共同制訂合理的飲食方案，明確告知能吃哪些、少吃哪些食物，并讓其參與其中，達(dá)到控制總熱量的目的。保證營(yíng)養(yǎng)比例適宜，讓患者每日進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，如牛奶、雞蛋、瘦肉等，多食谷類、粗纖維食物，以及黃瓜、冬瓜等低糖綠葉蔬菜等，嚴(yán)格控制油脂的攝入，禁食油炸食品及肥肉。
　　胰島素應(yīng)用及血糖監(jiān)測(cè) 患者入院初期，每天監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)的血糖，了解患者的血糖水平與變化規(guī)律。對(duì)于有8年～10年Ⅱ型糖尿病病史的患者，在多數(shù)情況下需配合使用胰島素進(jìn)行血糖控制。根據(jù)病人的特點(diǎn)，選擇短效、中效或預(yù)混的胰島素等皮下注射。注射胰島素時(shí)應(yīng)采取以下護(hù)理干預(yù)措施：配短效與長(zhǎng)效胰島素時(shí)，抽法是先短后長(zhǎng)；如果沒有書面的材料，對(duì)新入院患者的胰島素劑量應(yīng)予以重視，預(yù)防低血糖事件的發(fā)生；在混胰島素使用前一定要混勻。通過(guò)飲食指導(dǎo)，藥物與食物的配合、調(diào)整，逐步使患者達(dá)到空腹血糖﹤7.0 mmol/L、餐后 2小時(shí)血糖﹤11.1 mmol/L的理想水平。此外，在使用胰島素治療期間護(hù)理人員需密切觀察患者病情變化，進(jìn)食差時(shí)減少胰島素的劑量，必要時(shí)查血糖，注意防止低血糖事件的發(fā)生。
　　療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
　　根據(jù)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局臨床試驗(yàn)創(chuàng)面愈合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療和療效評(píng)價(jià)的終點(diǎn)為治療第12周的最后一天。治愈：創(chuàng)面完全愈合，無(wú)結(jié)痂、無(wú)滲出；明顯有效：創(chuàng)面面積較治療前縮小60%；有效：創(chuàng)面面積較治療前縮小30%；無(wú)效：治療12周創(chuàng)面無(wú)縮小或惡化。
　　治療結(jié)果
　　29例患者64處糖尿病潰瘍創(chuàng)面，經(jīng)12周的治療與護(hù)理，完全愈合19例46處創(chuàng)面（治愈率71.87%），明顯有效6例13處創(chuàng)面（明顯有效率20.31%），有效4例5處創(chuàng)面（有效率7.81%），創(chuàng)面無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化0例（無(wú)效率0）。經(jīng)近期觀察，有瘢痕輕度增生31處（輕度增生率48.43%）。
　　典型病例
　　周某，女，79歲，因糖尿病足潰瘍遷延不愈1年多入院。診斷：糖尿病足慢性潰瘍，Ⅱ型糖尿病。入院后給予患者局部清創(chuàng)，去除老化的肉芽組織和創(chuàng)周的纖維環(huán)，采用皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)和美寶濕潤(rùn)燒傷膏局部換藥治療，每天換藥1次。治療21天后，患者創(chuàng)面愈合出院，無(wú)瘢痕增生。
　　臨床討論
　　皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)治療糖尿病皮膚潰瘍的療效及機(jī)理 皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)是以美寶濕潤(rùn)燒傷膏為激活培養(yǎng)基，激活燒傷創(chuàng)面殘存的活組織細(xì)胞——潛能再生細(xì)胞（PRCs），并將其誘導(dǎo)為角蛋白19型干細(xì)胞（皮膚干細(xì)胞），再在原位培養(yǎng)干細(xì)胞，通過(guò)干細(xì)胞的增殖、分裂，而形成新的皮膚器官，恢復(fù)皮膚的功能。雖然目前對(duì)于美寶濕潤(rùn)燒傷膏如何啟動(dòng)再生的確切機(jī)理還未完全闡明，但是這種油性的膏劑可為上皮再生提供濕潤(rùn)環(huán)境，同時(shí)藥膏中的有效成分β-谷甾醇可以起到抗炎作用，黃連素又可起到抗菌作用，小檗堿則具有解痙、改善循環(huán)的作用。因此，該藥在有效預(yù)防、控制感染的同時(shí)，可改善循環(huán)、為創(chuàng)面直接提供營(yíng)養(yǎng)，培養(yǎng)創(chuàng)面皮膚組織細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面再生愈合。研究還發(fā)現(xiàn)，該藥能有效防止創(chuàng)面愈合初期病理性瘢痕的形成。
　　糖尿皮膚病潰瘍護(hù)理干預(yù)的作用與意義 由于糖尿病皮膚潰瘍患者大多數(shù)年事已高，基礎(chǔ)病多且長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)差，多發(fā)創(chuàng)面合并感染，臨床治療與護(hù)理難度大。此類患者用藥多而復(fù)雜，需監(jiān)測(cè)血糖及注射胰島素，分次靜脈用藥等，且護(hù)理工作量大，需要護(hù)理人員具有極大的熱情及耐心對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估并采取綜合治療與護(hù)理措施，全身用藥以控制感染，鼻飼飲食以增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，有針對(duì)性地處理創(chuàng)面，加強(qiáng)宣教和心理護(hù)理，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。因此，護(hù)理干預(yù)在胰島素的使用、血糖控制、改善微循環(huán)、抗感染、心理支持及傷口護(hù)理方面起著重要的作用。
　　綜上所述，糖尿病慢性皮膚潰瘍患者在采用皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)配合美寶濕潤(rùn)燒傷膏治療創(chuàng)面的同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察病情變化、監(jiān)測(cè)血糖、給予患者心理支持、對(duì)潰瘍創(chuàng)面精心護(hù)理并加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教等，從而提高患者治療的依從性，提高糖尿病皮膚潰瘍的治愈率，以收到較好的臨床效果。